Difteri

Akutt bakterieinfeksjon forårsaket av Corynebacterium diphtheriae som produserer et eksotoksin. Toksinproduksjon skjer bare når bakterien selv er infisert med bakteriofag som bærer gen for toksinproduksjon. Det er kun toksinproduserende stammer som forårsaker alvorlig sykdom. De tre viktigste biotypene av bakterien er gravis, intermedius og mitis. Alvorlig sykdom er vanligvis assosiert med biotype gravis, men alle biotypene kan produsere toksin. Reservoar for bakterien er kun mennesker, dvs. symptomfrie bærere eller syke.

Difteri ble omtalt i Norge første gang i 1822 og sykdommen forekom som epidemier ca. hvert tyvende år på 1800- og første halvdel av 1900-tallet. Difteri ble lenge kalt “den trondhjemske halsesyke” etter et større utbrudd i byen i 1845-48. Sykdommen opptrådte vanligvis hos barn under 10 år og var ofte assosiert med dårlige sosiale forhold. Letaliteten var i Norge 20-30%, men ved introduksjon av behandling med antitoksinserum i 1895 falt letaliteten til 5-10 %. Sykdommen blusset opp i Norge under annen verdenskrig, og i 1943 ble det registrert 22 700 tilfeller av difteri. Siste utbrudd i Norge var i 1956 med tre tilfeller.

Sykdommen er fremdeles et problem i utviklingsland, spesielt huddifteri med utvikling av kroniske sår. Verdens helseorganisasjon beregner på verdensbasis ca. 100 000 tilfeller og ca. 4 000 dødsfall årlig, men antagelig betydelig underrapportering. Ca. 80 % av verdens barn blir vaksinert mot difteri i løpet av første leveår.

Difteriepidemi i tidligere sovjetrepublikker forårsaket i 1991-97 ca. 30 importerte tilfeller til Vest-Europa. Et utbrudd i alkoholmisbrukermiljø i Gøteborg i 1984 forårsaket 50 smittede. Antatt smittemåte var felles bruk av flasker og sigaretter.

Enkelte korynebakterier som C. ulcerans og C. pseudotuberculosis kan i sjeldne tilfeller produsere toksiner og gi et difteriliknende sykdomsbilde. Difteroider er apatogene korynebakterier som finnes på hud og i luftveier.

Smittemåte og smitteførende periode

Kontaktsmitte gjennom kyssing, spytt eller deling av glass, flaske eller sigaretter. Smitteførende vanligvis i 1-2 uker. Kroniske bærere forekommer sjelden. 

Inkubasjonstid

Vanligvis 2- 5 dager.

Symptomer og forløp

Bakterien koloniserer slimhinner, vanligvis svelg, nese, larynks og bronkier. Vanligste symptomer er tonsillitt med pusspropper og utvikling av membraner som kan gå utover tonsillene. Tilstopping av larynks og luftrør med difteribelegg kan gi såkalt "ekte krupp" med kraftig stridor, kvelningsanfall og sterk uro. Kraftige allmenn med blekhet og cyanose. Toksinet spres med blodet og kan angripe spesielt hjerte og nervesystem Huddifteri kan gi små sår, vanligvis på beina. Letalitet ved difteri (utenom huddifteri) er 5-10 %. 

Diagnostikk

Agenspåvisning med dyrkning fra halsprøve. Prøven må til laboratorium samme dag. Påvisning av at isolatstammer produserer toksin er avgjørende for diagnosen. Serologi har liten plass i diagnostikk av et mistenkt tilfelle, men ved høye antistoffverdier mot toksin kan diagnosen ofte utelukkes.

Insidens i Norge

Difteri har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975. Eneste tilfelle som er meldt i denne perioden var et tilfelle av Corynebacterium diphtheriae i 1992 hos en ungdom i Finnmark, antagelig etter smitte fra besøkende russer. Siste registrerte tilfelle i Norge før 1992 var i 1962. Et tilfelle av toksinproduserende C. ulcerans ble diagnostisert i Norge i 1998.

Behandling

Ved mistenkt sykdom skal pasienten innlegges i sykehus. Antibiotikabehandling og evt. behandling med antitoksin som er produsert av blod fra immunisert hest. Infeksjon med ikke-toksinproduserende korynebakterier bør også behandles med antibiotika.

Difteri er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker Folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (”blåreseptforskriften” § 4 punkt 2), samt utgifter til antitoksin (”blåreseptforskriften” § 4 punkt 3). Antitoksin bestilles fra Folkehelseinstituttet.

Forebyggende tiltak

Difterivaksine består av renset difteritoksoid (difteritoksin som er avgiftet ved formalinbehandling) adsorbert til et aluminiumsalt. Difteritoksoid alene er lite immunogent, men det blir meget immunogent etter adsorpsjon. Vanligvis anbefales kombinert difteri/tetanus/kikhoste /polio/Hib-vaksine (DTP-polio-Hib) ved grunnvaksinasjon og difteri/tetanusvaksine (DT) ved boostervaksinasjon. Både ren difterivaksine og kombinert difteri/tetanus/ kikhostevaksine (DTP) for basisvaksinering er tilgjengelig på spesielt godkjenningsfritak. Etter basisvaksinasjon med 3 doser gitt med riktige intervall er tilnærmet 100 % av de vaksinerte beskyttet i minst 10 år. To vaksinedoser med minst 4 ukers intervall gir beskyttelse i ett år. Hvis intervallet mellom 2. og 3 dose er under 6 måneder, varer beskyttelsen kortere. For å ha vedvarende beskyttelse det i slike tilfeller å revaksinere etter 1-4 år. Selv om intervallene overskrider det som anbefales, skal alle gitte doser telles (ingen maksimumsintervall).

Difterivaksine ble introdusert i Norge i 1942, og ble brukt i stor utstrekning også før den ble inkludert i barnevaksinasjonsprogrammet i 1952. Difterivaksine inngår nå i barnevaksinasjonsprogrammet som kombinert vaksine ved 3, 5 og 12 måneders alder. Revaksinasjon med en dose (boosterdose) gis i vaksinasjonsprogrammet til barn i skolealder. Vaksinasjonsdekning for kombinert vaksine (DTP) ved 2-års alder har de senere årene vært over 91 %.

Graden av immunitet etter vaksinering kan måles ved antistoffanalyser. Vaksinasjon som inngår i det anbefalte vaksinasjonsprogrammet og eventuelle uønskete hendelser etter vaksinasjon skal registreres i nasjonalt vaksinasjonsregister (SYSVAK).

Hos barn som reiser til områder hvor difteri er endemisk bør DTP-vaksine framskyndes til 6 ukers alder.

Difteri finnes fortsatt i store deler av verden. Risikoen for å bli smittet under kortvarig opphold på et turiststed er imidlertid minimal. I dagens situasjon, da selve vaksineringen er relativt ressurskrevende og risikoen for bivirkninger til stede, er det derfor en avveining i hvert enkelt tilfelle hva som er mest hensiktsmessig. Hvis det dreier seg om personer som skal bo i difteriendemiske strøk over flere måneder, arbeide i helsevesenet eller på annen måte utsette seg for større smitterisiko, anbefales vaksinasjon mot difteri. Hos voksne som er basisvaksinert anbefales difteri/tetanus (DT) -vaksine dersom det er gått 10 år siden siste dose, da kun én dose. Personer som er basisvaksinert, vil få beskyttelse etter en enkelt boosterdose selv om det er gått flere tiår siden forrige vaksinedose. Eldre personer som ikke er basisvaksinert må gis ren difterivaksine (bestilles på godkjenningsfritak) da det ikke finnes tilgjengelig DT-vaksine som er godkjent for basisvaksinering.
Personer som mottar gjester fra områder med difteriutbrudd bør revaksinere seg.
Difteri- eller DT-vaksine til særlig smitteutsatte personer ved utbrudd i Norge refunderes av Folketrygden.

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

Ved opptreden av et mistenkt tilfelle skal pasienten innlegges i sykehus med dråpesmitteregime. Tiltak overfor nærkontakter i miljøet skal vurderes. Nærkontakter er personer i samme husstand, kyssekontakter og evt. andre i nærmiljøet som ikke er vaksinert. Tiltak kan være:

• prøvetaking av nærkontakter til dyrkning fra nese og hals
• observer nærkontakter i syv dager etter siste eksponering med daglig temperaturmåling og undersøkelse av hals
• nærkontakter bør ikke ha kontakt med uvaksinerte før negativt dyrkingsresultat foreligger
• behandling av nærkontakter med erytromycin i syv dager 
• vaksiner nærkontakter ved enten  boosterdose eller primærvaksinasjon.

 

De samme tiltak bør iverksettes ved påvist infeksjon med toksinproduserende C. ulcerans.

Folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge (”blåreseptforskriften” § 4 punkt 2). Utgifter til difterivaksine eller difteri-stivkrampevaksine til særlig smitteutsatte personer ved utbrudd i Norge dekkes av Folketrygden (”blåreseptforskriften” § 4 punkt 3). Vaksine må bestilles fra Folkehelseinstituttet.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A.
Kilde: Folkehelseinstituttet www.fhi.no  02.02.09