Tetanus (stivkrampe)
Tetanus (stivkrampe) er en akutt sykdom som skyldes et eksotoksin produsert av bakterien Clostridium tetani. Bakterien krever anaerobe eller tilnærmet anaerobe forhold, og kan dermed vokse i områder med dårlig blodforsyning, f.eks. i sår hvor det finnes mye dødt vev og fremmedlegemer.

Dagens situasjon
Tetanus er i dag en sjelden sykdom i industrialiserte land, men er en viktig dødsårsak i mange utviklingsland i Asia og Afrika, spesielt blant nyfødte (neonatal tetanus) som smittes ved at såret forurenses med bakterien ved kutting av navlestrengen. Verdens helseorganisasjon har beregnet at neonatal tetanus årlig forårsaker 61 000 dødsfall (2008). WHO har estimert at ca 82 % verdens barn er vaksinert mot tetanus.

Reservoar for bakterien er jordsmonn og tarmen hos dyr og mennesker. Bakterien finnes derfor særlig i avføring fra gressende dyr, f.eks. hest. Sprøytemisbruk kan forårsake enkelttilfeller eller små utbrudd.

Fram til 1950-tallet var det i Norge 10-15 dødsfall årlig forårsaket av tetanus. Sykdommen forekommer i dag vanligvis hos eldre personer etter skader som innebærer kontakt med jord. Det er lite sannsynlig at personer født før 1950 er blitt primærvaksinert mot tetanus. Tetanusbakterien forekommer i hele Norge (fastlandet).

Smittemåte
Sporer av tetanusbakterien kommer inn i kroppen ved at sår forurenses med jord, gatestøv, avføring fra dyr eller mennesker eller skitne sprøytespisser. Klassisk skade er dype bitt eller tråkk på skitne spikre, men også brannsår og mindre trivielle stikkskader kan introdusere sporene under huden. Smitter ikke fra person til person.

Inkubasjonstid
3-21 dager, avhengig av inokulasjonsmengden.

Symptomer og forløp
Symptomene skyldes et eksotoksin som bakterien produserer. Toksinet virker lokalt på muskelnervene og gir ofte som første symptom stivhet i kjevene og spasmer i ansiktsmuskulatur som gir inntrykk av at den syke ler og har hevet øyebryn (risus sardonicus). Senere generelle kramper i hele kroppen og respirasjonsbesvær. Nervetråder til blodårer affiseres og forårsaker kraftig svette. Letalitet ved tetanus er 10-90% avhengig av alder (høyest hos spedbarn og eldre) og inkubasjonstiden (høyest ved kort inkubasjonstid). Gjennomgått infeksjon gir ikke immunitet.

Diagnostikk
Klinisk stilt diagnose. Laboratorieundersøkelser (dyrkning, påvisning av toksin) er ofte negative og har begrenset diagnostisk verdi.

Insidens i Norge
Tetanus har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975.

Tabell 1. Tetanus meldt MSIS 2003-2010 etter diagnoseår

 

2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010
1	0	0	0	2	2	1	0

 
Til sammen er det til MSIS i perioden 1977-2010 meldt 48 tilfeller av tetanus hvorav to kjente dødsfall. De fleste tetanustilfellene var hos eldre etter skader som innebar kontakt med jord. Tetanus hos injiserende misbrukere er ikke registrert i Norge. Da tetanusdiagnosen stilles uten laboratoriediagnose, er det sannsynlig underrapportering til MSIS.

Behandling
Sårrevisjon og kirurgisk sanering av infeksjonsfokus dersom dette er mulig. Tetanus antitoksin (humant tetanus immunglobulin, HTIg) og vaksine skal gis så snart som mulig. Behandlingen må skje i rolig miljø da lys eller lydinntrykk kan utløse kramper. Antibiotika gis for å unngå fortsatt bakterievekst.

Forebyggende tiltak
Tetanusvaksine består av renset tetanustoksoid (tetanustoksin som er gjort ugiftig ved formalinbehandling) adsorbert til et aluminiumsalt. Tetanustoksoid alene er lite immunogent, men det blir meget immunogent etter adsorpsjon. Vanligvis anbefales kombinert difteri/tetanus/kikhoste/ polio/Hib-vaksine (DTP-IPV-Hib) ved grunnvaksinasjon og difteri/tetanus/kikhoste-vaksine (DTP) ved boostervaksinasjon. Ren tetanusvaksine er tilgjengelig. Difteri/tetanus/ kikhostevaksine (DTP) er tilgjengelig på spesielt godkjenningsfritak.

Vaksine har vært tilgjengelig i Norge siden 1945, og ble innført i barnevaksinasjonsprogrammet i 1952. Tetanusvaksine inngår nå som en komponent i kombinasjonsvaksine gitt ved 3, 5 og 12 måneders alder. Boosterdoser gis ved 7 års alder og i ungdomsskolen. Vaksinasjonsdekning for kombinert vaksine (DTP) for 2-åringer i 2010 var 93%. Etter boosterdose ved skolealder varer beskyttelsen i ca. 10 år. Gravide og ammende bør vaksineres dersom det er indisert. Alle militære rekrutter blir vaksinert med DTP-IPV vaksine ved innrykk.

Fra 1.1.2011 er helsepersonell pålagt å melde til Nasjonalt vaksinasjonsregister (SYSVAK) all vaksinasjon av personer også utenom barnevaksinasjonsprogrammet, inkludert vaksinasjon av voksne. Dette innebærer meldeplikt for alle vaksinasjoner, deriblant reisevaksinasjon, såfremt den vaksinerte samtykker til dette. Muntlig samtykke dokumentert i journalen er tilstrekkelig. Samtykke til melding er ikke nødvendig ved vaksinasjon som del av barnevaksinasjonsprogrammet.

Spesifikt humant tetanus immunglobulin (HTIg) er laget av plasma fra immuniserte blodgivere med høyt nivå av spesifikke antistoffer mot tetanus. Det brukes som behandling for tetanus og forebyggende ved forurenset sår der det går mer enn 6 timer før sårrevisjon, eller der såret ikke lar seg revidere fullstendig hos person som er eller antas å være mangelfullt vaksinert.

Forebyggende tiltak ved sårskader
Beste profylakse er god sårvask og sårrevisjon så tidlig som mulig. Det er avgjørende om såret oppfattes som rent eller forurenset. Rent sår er sår som ikke er synlig forurenset eller er renset og revidert innen 6 timer etter at skaden inntraff. Forurenset og dødt vev er fjernet. Urent sårer et synlig forurenset sår eller et sår med dødt vev, som ikke er revidert i løpet av de første 6 timene etter at skaden inntraff. I tvilstilfelle, f. eks ved dyp stikkskade eller skade i sterkt forurenset miljø, bør såret vurderes som urent.

Ved rene sår er det egentlig ikke nødvendig med beskyttelse mot tetanus, men det er hensiktsmessig å benytte denne anledningen til å oppdatere pasientens vaksinasjonsstatus. Det er bakgrunnen for anbefalte vaksinasjon ved "rent sår".Når boosterdose tetanusvaksine er indisert pga sårskade, anbefales det som rutine å gi kombinasjonsvaksiner i form av difteri/stivkrampe/ kikhoste (DTP) eller difteri/stivkrampe/kikhoste og polio (DTP-IPV).

Personer som ikke kan dokumentere tidligere vaksinasjon eller overveiende sannsynlig ikke er vaksinert i norsk program, bør tilbys full basisvaksinasjon.   Anbefalt vaksinasjon ved sårskader er vist i tabell 2. Spedbarn bør ved sårskade fortrinnsvis få DTP-IPV-Hib vaksine slik at dosen kan inngå i barnets vaksinasjonsprogram. De to første dosene gir beskyttelse i ca. ett år. Til større barn og voksne brukes en av kombinasjonsvaksinene hvis ikke difterikomponenten er kontraindisert.

Tabell 2. Anbefalt tetanusimmunisering ved sårskader

Vaksinasjonsstatus	Tid siden siste vaksine­dose	Immunisering
Rent sår
Basisvaksinert           (3 eller 4 doser med korrekt intervall)	< 10 år	Ingen
	> 10 år	Vaksine, én dose*
Delvis basisvaksinert  (siste dose mangler)	<12 mnd	Ingen
	>12 mnd	Vaksine, én dose
Fått én vaksinedose	–	Vaksine, 2 doser med minst 6 mnd. intervall
Ikke vaksinert eller ukjent vaksinasjons­status	–	Full basis-vaksinering
Urent sår
Basisvaksinert           (3 eller 4 doser med korrekt intervall)	< 5 år	Ingen
	> 5 år	Vaksine, én dose*
Delvis basisvaksinert  (siste dose mangler)	<12 mnd	Ingen
	< 5 år	Vaksine, én dose
	> 5 år	HTIg + vaksine, én dose
Fått én vaksinedose	–	HTIg + vaksine 2 doser med minst 6 mnd. intervall
Ikke vaksinert eller ukjent vaksinasjons­status	–	HTIg + full basis-vaksinering

HTIg = humant tetanus immunglobulin

*  Boostrix Polio og Boostrix er kombinasjonsvaksiner med oppfriskningsvaksine mot kikhoste og er godkjent som tetanus boostervaksiner etter sårskader^1,2

Immunglobulin kan gis samtidig med tetanusvaksine, men på en annen kroppsdel og før evt. sårrevisjon da sårrevisjon kan frigjøre toksin.

Utgifter til tetanusvaksine og humant tetanus immunglobulin brukt ved sårskader dekkes ikke av folketrygden, med unntak av barn hvor vaksinasjonen kan inngå som en del av barnevaksinasjonsprogrammet.

Andre målgrupper for vaksinasjon
Voksne som er grunnvaksinert bør ta én dose oppfriskningsvaksine mot stivkrampe ca. hvert 10. år. Dette er spesilt viktig ved utenlandsreiser (spesielt utenom Vest-Europa og Nord-Amerika) og ved arbeid eller fritidsaktiviteter hvor man er mye i kontakt med jordsmonn. Det anbefales at vaksinen gis som kombinasjonsvaksine sammen med vaksine mot difteri, kikhoste og eventuelt polio. Voksne som ikke er grunnvaksinert, bør få full grunnvaksinasjon med tre doser med høydose stivkrampevaksine.

Andre viktige forebyggende tiltak er godt stell av små sår og, spesielt hos eldre personer som ofte er ubeskyttet, bruk av hansker ved mye hageaktivitet.

Tetanus og ride- og sirkusaktiviteter på idrettsplasser
Hester og sirkusdyr kan som andre gressende dyr skille ut tetanussporer i avføringen. Man kan derfor tenke seg at bruk av idrettsplasser til andre aktiviteter som ridesport og sirkusaktiviteter kan øke risikoen for tetanus i forbindelse med idrettsskader. Forutsatt at synlige ekskrementer fra dyr fjernes fra idrettsplassen etter arrangementer, anses denne risikoen som så liten at det ikke er grunn til å nekte ride- og sirkusaktiviteter på grus- eller gressbaner som vanligvis brukes til idrett. I tillegg har befolkningen en svært høy vaksinasjonsdekning mhp tetanus.

Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd
Ingen spesielle tiltak i nærmiljøet ved mistenkt enkelttilfelle. Ved utbrudd i stoffmisbrukermiljøer bør man undersøke muligheten for forurenset narkotika som kan være i omløp.

Meldings- og varslingsplikt

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A. Kriterier for melding er et klinisk forenlig tilfelle eller laboratoriepåvisning av:

• Clostridium tetani ved isolering eller
• tetanustoksoid antistoff hos en uvaksinert og ubehandlet pasient eller påvisning av spesifikk tetanustoksoid antistoffrespons (serokonvertering eller signifikant antistofføkning i serumpar)

Klinisk sykdomsbilde forenlig med tetanus inkludert minst ett av følgende og uten annen åpenbar medisinsk årsak:

• smertefulle muskulære kontraksjoner i ansiktet som fører til trismus og risus sardonicus eller
• smertefulle muskulære kontraksjoner i truncus-muskulatur eller
• generaliserte spasmer, evt. med opisthotonus

 

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd (se kapittel ”Varsling av smittsomme sykdommer og smittevernsituasjoner”).

Kilde: Smittevernboka
Oppslagsverk for helsepersonellwww.fhi.noOppdatert: 29.05.2011
Opplysningen om Boostrix Polio og Boostrix som * i tabell 2 er satt inn av GSK og baserer seg på:
1. MSIS-rapport nr. 25, FHI 10.12.2008
2. Preparatomtaler (Boostrix Polio SPC 10.05.2011 og Boostrix SPC 10.05.2011)