Bruk av Lamictal under graviditet

 

Praktisk bruk av Lamictal (lamotrigin)ved graviditet

Utarbeidet av prof. dr. med. Erik Taubøll, Nevroklinikken, Rikshospitalet,
overlege dr. med. Line Sveberg Røste, Nevroklinikken, Rikshospitalet og
seksjonsoverlege dr. med. Karl Otto Nakken, Epilepsisenteret SSE, Nevroklinikken Rikshospitalet

 

Bruk av lamotrigin i svangerskapet
Det er fortsatt mye usikkerhet og lite eksakt viten når det gjelder behandling av kvinner med epilepsi under graviditeten. Samtidig er det behov for tydelig informasjon og praktiske retningslinjer. Vi har her skissert vår praksis når det gjelder kvinner som bruker lamotrigin. Denne praksis er basert dels på litteratur, dels på egne erfaringer. Rådene er høyst veiledende, og individuelle vurderinger må gjøres. Ny kunnskap kommer stadig til.

Hvor ofte skal serumkonsentrasjon måles, og når skal medikamentdosen justeres under graviditeten?
Serumkonsentrasjonen av lamotrigin faller betydelig i graviditeten, ofte mer enn 50 %. Fall over 35 % er vist å gi økt anfallsrisiko (Pennell PB et al, 2008).

Vår anbefaling:

A. Hvis mulig, mål serumkonsentrasjonen tett opp mot planlagt graviditet. En basisverdi er nyttig for senere vurderinger.

B. Første serumkonsentrasjon måles så snart graviditet er påvist.

C. Mål konsentrasjon hver måned første trimester, dernest en gang hvert trimester (ca hver 12 uke). Behovet for hyppigere konsentrasjonsmålinger må vurderes ut fra den kliniske situasjonen. Klinisk erfaring tyder på at fallet i serumkonsentrasjon er særlig uttalt i perioden fra første til andre trimester.  

D. Øk dosen hvis serumkonsentrasjonen synker med mer enn 30 % eller til under 10 umol/l. Øk dosen med 50 mg av gangen. Ny blodprøve tas etter ca. 1 uke, etterfulgt av eventuell videre justering.

E. Pasienter som tar lamotrigin for en psykiatrisk lidelse, kan måle serumkonsentrasjonen hver annen måned. Dosen kan justeres opp med 50 mg hver annen uke hvis serumkonsentrasjon faller til under 10 umol/l.

 

Folsyre
Selv om lamotrigin er en folsyreantagonist, gis ikke ekstra folsyretilskudd.
Folsyretilskudd i høydose har først og fremst til hensikt å redusere risikoen
for ryggmargsbrokk, noe som ikke har vært sett økt ved bruk av lamotrigin.

Vår anbefaling:
Ikke behov for spesielle tiltak eller folsyretilskudd. Det anbefales generelt at alle kvinner i fertil alder skal bruke folsyredose på 0,4 mg/dag.
 

Fosterskader
Det er per dags dato ikke påvist sikkert økt forekomst av alvorlige fosterskader
ved bruk av lamotrigin. I 2006 ble det rapportert om økt forekomst av leppe-
ganespalte (i tre av 564 graviditeter) i det nordamerikanske registeret for anti-
epileptikabruk under graviditet. I september 2006 ble det sendt ut en ”FDA Alert” om dette. Funnet har ikke kunnet reproduseres i andre registre, og ved gjennomgang av tilgjengelig litteratur er det ikke funnet holdepunkter for en slik økt forekomst leppe-ganespalte hos barn født av mødre som har brukt lamotrigin i svangerskapet (Dolk H, et al., 2008).

Vår anbefaling:
Diskuter informasjonen nevnt ovenfor, også opplysningene om leppe-
ganespalte. Hovedkonklusjonen er likevel at det ikke er påvist sikkert økt
forekomst av alvorlige fosterskader ved bruk av lamotrigin i svangerskapet.

K-vitamin
Lamotrigin er ikke enzyminduserende og påvirker ikke vitamin K-metabolismen.

Vår anbefaling:
Ekstra vitamin K de siste 4 ukene av svangerskapet gis ikke.

 

Når bør dosen av lamotrigin justeres etter fødselen?
Serumkonsentrasjon øker raskt i løpet av de første 1-2 ukene etter fødselen, og dette kan medføre bivirkninger som svimmelhet, dobbeltsyn og ataksi. Samtidig er barnets evne til å kvitte seg med lamotrigin dårligst rett etter fødselen. Vi anbefaler derfor rask nedtrapping av dosen til nivået før graviditeten.

Vår anbefaling:
Det er viktig med rask reduksjon av dosen etter fødsel hvis dosen ble økt under graviditeten. Hvis doseøkningen under graviditet var på over 50 mg, reduserer vi gjerne døgndosen med 50 mg hver 3-5 dag etter fødselen inntil dosen er tilbake til utgangsdosen. Første dosereduksjon dagen etter fødselen. Serumkonsentrasjon måles ideelt sett etter hver dosereduksjon.
Hos pasienter som er anfallstruet (hatt anfall siste året), kan man vurdere å stanse på en fast døgndose som er 50 mg høyere enn før graviditeten for å sikre seg mot nye anfall etter fødselen, fordi kvinnen i denne fasen er utsatt for andre anfallsprovoserende faktorer som for eksempel søvnmangel (Pennell PB et al, 2007).

 

Amming
Lamotrigin går over i morsmelk, og konsentrasjonen i morsmelken varierer mellom 20 og 100 % av konsentrasjonen hos mor (Newport et al, 2008). Noen studier, riktignok små, har imidlertid ikke vist noen effekt på barnet, bortsett fra at det er rapportert meget lett trombocytose hos enkelte barn  – noe som trolig ikke har klinisk betydning (Newport DJ et al, 2008; Ohman I et al, 2000).

Vår anbefaling:
Kvinner som bruker lamotrigin kan amme sine barn. Vi oppfordrer til generell overvåking av barnet og kontakt med nevrolog om barnet skulle bli slapt eller endre seg på andre måter. Hvis dette vedvarer, og man ikke kan redusere lamotrigin-dosen til mor, kan man vurdere å erstatte enkelte brystmåltider for å kunne fortsette delvis amming (Jf. også Dnlf’s konsensusrapport for behandling av kvinner med epilepsi, 2006, ISBN 978-82-8070-046-3).

Ring tlf. 22 70 20 00 for å bestille brosjyren ”Bruk av lamotrigin under graviditet”.

Referanseliste

• Den Norske Legeforenings konsensusrapport for behandling av kvinner med epilepsi, 2006, ISBN 978-82-8070-046-3.
• Dolk H, Jentink J, Loane M, Morris J, de Jong-van den Berg LT; EUROCAT Antiepileptic Drug Working Group. Does lamotrigine use in pregnancy increase orofacial cleft risk relative to other malformations? Neurology 2008; 71: 714-22.
• Newport DJ, Pennell PB, Calamaras MR, Ritchie JC, Newman M, Knight B, Viguera AC, Liporace J, Stowe ZN. Lamotrigine in breast milk and nursing infants: determination of exposure. Pediatrics 2008; 122: 223-31.
• Ohman I, Vitols S, Tomson T. Lamotrigine in pregnancy: pharmacokinetics during delivery, in the neonate, and during lactation. Epilepsia 2000; 41: 709-13.
• Pennell PB, Gidal BE, Sabers A, Gordon J, Perucca E. Pharmacology of antiepileptic drugs during pregnancy and lactation. Epilepsy Behav 2007; 11: 263-9.
• Pennell PB, Peng L, Newport DJ, Ritchie JC, Koganti A, Holley DK, Newman M, Stowe ZN. Lamotrigine in pregnancy: clearance, therapeutic drug monitoring, and seizure frequency. Neurology 2008; 70: 2130-6.