Behandling med antidepressiva

Behandling med antidepressiva

Mitt navn er Lars Tanum. Jeg er spesialist i psykiatri og i klinisk farmakologi. Jeg vil nå si noen ord om noen av de utfordringene som vi møter når vi skal behandle depresjon med legemidler.

Svært mange pasienter som lider av depresjon, blir i dag behandlet med antidepressive legemidler. Slike legemidler har vært tilgjengelige i Norge siden slutten av 1950-årene. I følge retningslinjer fra Statens legemiddelverk skal slik behandling påbegynnes, fortrinnsvis med et annengenerasjons legemiddel.

Det har gjennom de siste årene kommet flere behandlingsveiledere som konkluderer med at SSRI bør være et førstehåndsmiddel ved behandling av depresjon.

Til tross for SSRIs gode antidepressive egenskaper og tolerabilitet, er det fortsatt problemer knyttet til dagens behandling av depresjon. Fortsatt er det en stor andel pasienter som ikke responderer på SSRI eller som får plagsomme bivirkninger som gjør at de ikke kan nå opp i terapeutiske doser. I kontrollerte kliniske studier har kun 30 - 45 % av pasientene ingen respons eller mangelfull respons ved behandling med SSRI og kun 1/3 oppnår remisjon. Det er derfor et behov for alternative strategier for dem som ikke responderer adekvat på SSRI. 

Det er flere årsaker til manglende respons eller tolerabilitet. Serotonerge antidepressiva, slik som SSRI, øker selektivt tilbudet av serotonin i hjernen og kroppens signalsystemer. Økt serotonerg transmisjon hemmer imidlertid både noradrenerg og dopaminerg transmisjon.

En del pasienter kan derfor erfare paradoksale bivirkninger slik som asteni, redusert kognitiv funksjon og dysfori pga redusert tilbud av katecolamin i hjernen. Pasienter vil ofte ikke kunne forklare dette tydelig, men rapporterer en opplevd mangel på velbefinnende.

Hos denne pasientgruppen vil det være gunstig å skifte til et noradrenergt legemiddel, helst også med en viss dopaminerg effekt.

Eksempler på slike legemidler er Wellbutrin, Edronax og Remeron. Et alternativ kan være å skifte til et kombinasjonspreparat, slik som Efexor eller Cymbalta. For disse to midlene må man imidlertid huske at man må opp i en relativt høy dose for å oppnå en noradrenerg effekt.

I dag er det vanlig å også bruke en kombinasjon av SSRI og et noradrenergt legemiddel. Slik kombinasjonsbehandling kan være nyttig dersom plagsomme bivirkninger, fordi man har muligheten til å redusere dosen av hvert enkelt legemiddel.

Pasienter som opplever manglende tolerabilitet eller effekt på SSRI bør derfor settes på en kombinasjon med et noradrenergt antidepressivum, eventuelt skifte fra serotonerg til noradrenerg virkemekanisme.

Farmakologisk kombinasjonsbehandling er enkel å administrere i praksis, og det er også ukomplisert å skifte fra en medikamentgruppe til en annen medikamentgruppe.

Man bør ha i tankene at det sjelden er noe poeng å skifte innenfor samme medikamentgruppe, f.eks. fra et SSRI til et annet SSRI.

Augmentasjon med hormoner eller kosttilskudd synes dårlig dokumentert. Dersom dette skal ha effekt bør det forelegge en manifest hormonforstyrrelse eller kostholdsfaktorer.